耐药性癫痫的治疗进展

据最近的一项研究表明，全球约有7000万人口得了癫痫，每一年约有240万人被诊断为癫痫，而其中约有90％在发展中国家。中国作为世界上最大的发展中国家，约有900万癫痫患者。根据国际抗癫痫同盟(ILAE)的最新定义：经过两种或两种以上的、患者耐受的、根据患者发作情况正确选择的抗癫痫医治方案失败(不管单药或多种药物联合医治)，即为耐药性癫痫，在众多癫痫患者当中，约有25％的患者发展成为耐药性癫痫。耐药性癫痫医治困难、发作频繁且易发生癫痫延续状态，为患者及其家庭带来沉重的经济负担。同时，其高致死率及致残率也严重下降患者的社交及生活品质。本文主要对耐药性癫痫的医治进展作1综述。

1、药物医治

单种药物医治被认为是医治癫痫的金标准，但是随着愈来愈多的新作用机制及相互作用较少的药物问世，愈来愈多的研究投向耐药性癫痫联合医治的领域。药物的联合使用完全可能出现药物作用相互拮抗造成疗效减低，或随着疗效的增加而出现更大的副作用。只有当两种或多种药物联合时，提供了比单独使用标准计量的某种药物更好的疗效，且不会带来比单种药物医治更大的副作用时，我们才会认为这类联合方案是有益的，同时也需考虑到药物负荷剂量、经济本钱和远期毒副作用的问题。一些可能有益或不推荐的抗癫痫药物组合见表1。

2、手术医治

目前，约有5％的患者可以通过手术医治耐药性癫痫，一旦确诊为耐药性癫痫，应尽早评估是不是能进行手术医治，目前经常使用术式及适应类型以下。

病灶切除术：①颞叶癫痫及海马硬化性癫痫：可选择前颞叶切除术和选择性杏仁核海马切除术，约有2/3的患者在手术远期效果优于药物医治，且研究表明该手术并不会造成神经性心理疾病，越早手术，效果越好；②新皮层单纯局灶性癫痫：该类型患者可直接采用脑皮质切除术切除病灶区域。如脑部有明确的占位性病变而至结构改变，可通过MRI检查明确病变部位，如肯定该病变成癫痫责任病灶，可直接切除病变部位及其癫痫病灶。该术式愈来愈多地运用于位于大脑皮质非功能区的致痫灶；③半球综合征：主要包括半侧巨脑畸形、斯特奇

1韦伯综合征、Rasmussen综合征等。该类患者致痫灶主要弥散于一侧半球，对侧半球功能较健全，约60％～80％的患者在术后可获得较满意的效果。

非切除或失联接手术：①软膜下多重横切术：该手术适用于癫痫灶位于或发作时累及脑的多个重要功能区的患者，常用于Landau—Kleffner综合征。术式原理为切断多处软脑膜下的神经元横向纤维以阻断散布的同步放电。约有6成的Landau—Kleffner综合征患者术后癫痫无发作，但也有研究指出，目前没有明确的证据显示手术患者在后期神经功能恢复方面优于非手术患者；②胼胝体切断术：胼胝体作为最大的联合纤维，约有2亿纤维在大脑半球间构成致密板，研究发现癫痫可通过该纤维从患侧放电至健侧，因此切断此纤维可减少全身强直痉

挛发作、强烈痉挛性发作等，但术后并发症严重，主要表现为急性失连合综合征、裂脑综合征和感觉分离等。

3、伽马刀放射外科医治

伽马刀可通过施加高剂量的辐射(由放射性钴发出的7粒子)来破坏小体积的脑组织，且靶区周围组织受照耀剂量小，几近无不良影响。应用立体几何定向，将颅内的致痫灶及病变组织定位为靶点，使用射线进行一次性大剂量的聚焦照耀，使之产生局灶性的坏死或功能改变而到达医治癫痫的目的。目前常用于颞叶内侧癫痫、下丘脑错构瘤和海绵状血管瘤等相干能准确定位致痫灶的癫痫。

4、神经电刺激术

迷走神经刺激术

在耐药性癫痫中，有相当一部分患者因致痫灶没法定位或存在多个致痫灶致使手术效果不佳。近年来研究发现，迷走神经刺激术(VNS)无需精准定位癫痫灶，通过刺激迷走神经便可减少癫痫发作次数，乃至可以完全控制部份患者的癫痫发作，这为没法进行手术的患者带来了新的希望。有研究显示在接受VNS患者平均术后10个月内发作频率下落44.6％，第一年内发作频率下落51％，约4.6％的患者癫痫无发作。研究表明VNS控制癫痫发作的原理可能与迷走神经对机体有免疫调节作用有关，目前还没有明确。

外部三叉神经电刺激术

三叉神经电刺激术(TNS)医治难治性癫痫的安全性和有效性尚不明确。DeGiorgio等的最新研究表明，有40.5％的患者在18周内癫痫发作频率下落50％，且耐受良好，证实了TNS的安全有效性。目前该技术已在欧盟被批准用于9岁儿童及成人作为耐药性癫痫的辅助医治。

脑深部电刺激术

脑深部电刺激术(DBS)是在大脑特定组织部位植入刺激电极，用特定频率、强度和持续时间的电刺激改变神经组织兴奋性，从而医治癫痫疾病。刺激主要针对小脑、丘脑、丘脑下核、尾状核和黑质等部位，刺激方式分为开环电刺激与闭环电刺激。同以往开环模式的刺激进程中刺激参数不可更改，没法根据病人脑神经组织状态的实时变化进行医治，副作用较大相比，新兴的闭环刺激模式能够根据患者脑电信号的实时变化肯定刺激是不是输出，避免了患者正常状态下遭受刺激，减少副作用。Neurospace公司的RNS神经电刺激系统是目前较为成熟的装备，研究表明在245例接受手术的患者中，16％的患者无癫痫发作，60％的患者发作频率下降50％或更多，84％的患者发作频率下降心，极大地改良了患者的生活品质。虽然RNS存在价格昂贵，且需经复杂的开颅手术安装等缺点，但依然不失为一种未来的研究方向。

5、生酮饮食

生酮饮食是指患者通过进食脂肪／(蛋白质+糖类)重量比=4：1的饮食来控制癫痫发作。其机制是生酮饮食增进合成谷氨酰胺(γ1氨基丁酸，前一种抑制性神经递质)，它的结构类似于GABA，引发神经元兴奋性和可塑性改变，产生抗癫痫作用。该疗法特别适用于儿童，超过半数的癫痫患儿发作频率下降大于50％。，且对LennoxGastaut综合征患者，生酮饮食会下降肌阵挛和矢张力发作，高达16％的患者在生酮饮食疗法后无癫痫发作。

6、干细胞医治

神经干细胞移植是目前的研究热门。有学者对神经干细胞移植耐药性癫痫大鼠海马切除术后的替换疗法作出研究，证实了其可行性，DaCosta等对20例颞叶耐药性癫痫海马硬化的志愿患者进行了病灶动脉注射自体骨髓单个核细胞医治的研究，结果表明术后患者无严重的并发症及临床不良事件，且患者的记忆、认知功能得到一定的改良。期待未来能有更多的大规模、多中心的临床研究。

近年来虽然在对耐药性癫痫的医治上获得一定的进展，但是耐药性癫痫的病因及病发机制仍未完全阐明。各种新型抗癫痫药物及组合的疗效及安全性还有待进一步研究。期待未来神经生理学、份子药理学的发展，能够进一步明确耐药性癫痫的病因、基因及病发机制等，研发更多优良药物，为耐药性癫痫患者早日带来治愈的希望。

文章来源:鞍山治癫痫病